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III.2. Del procedimiento para la adquisición de medicamentos por excepción y del procedimiento para los reembolsos por la compra de medicamentos
La RM 0355, con relación a la adquisición de medicamentos por excepción y al procedimiento a aplicarse en dichas adquisición señaló lo siguiente: “Artículo Primero.- Los entes gestores podrán adquirir medicamentos no contemplados en su Lista Nacional de Medicamentos Esenciales (LINAME), excepcional y únicamente, para casos específicos que respondan a patologías de excepción bajo la siguiente modalidad.
1. Una vez establecida la patología de excepción, el médico especialista conforme a protocolo establecido, elaborará el informe que será puesto a consideración de la junta médica.
2. La junta medica, una vez realizado el análisis de la historia clínica en caso de hallar justificada la solicitud someterá la solicitud a consideración del Comité de Farmacia y Terapéutica, instancia que luego del análisis podrá avalar la adquisición.
3. El Comité de Farmacia y Terapéutica, asumiendo la responsabilidad de la seguridad y eficacia del medicamento requerido, podrá remitir a la Comisión de Prestaciones para procederse con la adquisición del medicamento.
Artículo Segundo.- Para la autorización de estos medicamentos, los Comités de Farmacia y Terapéutica deberán cumplir inexcusablemente con los siguientes requisitos.
1. Verificar que se cuente con estudios clínicos independientes que avalen específicamente la indicación para la cual se pretende la adquisición del medicamento.
2. Constatar que no exista similar del medicamento, en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales, LINAME.
3. Verificar que se cuenta con el protocolo correspondiente.
4. Constatar que la solicitud sea únicamente por caso, por paciente, no procediendo esta modalidad para un universo de asegurados.
Artículo Tercero.- Los diferentes entes gestores deberán previamente remitir al Instituto Nacional de la Seguridad Social, INASES la norma interna en conformidad a lo establecido por la presente Resolución.
Artículo Cuarto.- Semestralmente los diferentes entes gestores, deberán remitir a la Comisión Farmacológica Nacional, la relación de los medicamentos adquiridos bajo esta modalidad.
Artículo Quinto.- La presente resolución constituye una modalidad de excepción, no constituyéndose en norma de carácter obligatorio, debiendo en todo caso las diferentes instituciones, prever el presupuesto correspondiente para estos casos”.
Por otra parte, con relación al trámite para el reembolso de los gastos efectuados por los asegurados, es el Reglamento de las Comisiones de Prestaciones el cual regula el mismo, estableciendo en su art. 11 lo siguiente: “Las Comisiones Regionales y la Nacional que en el caso de La Paz ejercerá además funciones como Comisión Regional, conocerán los siguientes casos:
Reembolsos por compra de medicamentos que figurando en el vademécum de la Institución, no existieran en las farmacias de la misma. Procederá el reembolso por compra de medicamentos que no figuren en el vademécum cuando el médico tratante presente la justificación científica del caso y ésta sea considerada pertinente por la Jefatura Médica Regional y/o Gerencia de Servicios de Salud.
El reembolso por compra de medicamentos que se señala en la primera parte del párrafo anterior, deberá realizarse en un tiempo no mayor a 48 horas de aprobada la solicitud, bajo responsabilidad del Jefe Médico Regional y el encargado de Farmacia (…)” (las negrillas nos pertenecen).
Asimismo es el Anexo 1 de dicho Reglamento, el que refiere con relación a las normas y procedimientos para proceder a dicho reembolso entre otros, en este entendido en su Punto 1º señala: “El reembolso es un derecho establecido en los Arts. 20 del Código de Seguridad Social y 42 de su Reglamento, en virtud de los cuales los asegurados pueden recobrar, las sumas de dinero erogadas en el pago de prestaciones médico- quirúrgicas, auxiliares de diagnóstico, farmacéuticas y otras que la Institución no pudo concederles por las circunstancias que a continuación se establecen.
a) Cuando la Caja no disponga en sus propios Centros de Sanitarios establecidos en todo el país de los servicios necesarios para prestar atención especializada que requiere el trabajador asegurado o sus beneficiarios.
b) En los casos de imposibilidad material por parte de los centros sanitarios para el otorgamiento de las prestaciones requeridas.
c) Por causa de súbita aparición de enfermedades ocurrida en siniestro, por accidente, o situaciones imprevisibles que impida al asegurado o beneficiario, recurrir a los servicios médicos de la Caja y que por tanto dieron lugar a atención médica o internación en centros ajenos a la institución.
En todos los casos, será necesaria la autorización expresa y motivada de la Comisión de Prestaciones de la Caja Nacional de Salud respectiva.
Punto 2º Las solicitudes de reembolso hasta la suma de Bs. 3000 serán consideradas en las Administraciones Regionales por la Comisión de Prestaciones respectiva, prohibiéndose para este objeto el fraccionamiento de las sumas consignadas en las facturas.
Cuando las solicitudes se refieran a sumas mayores a la anteriormente señalada, previo pronunciamiento de la Regional de origen mediante Resolución expresa, serán remitidas a la COMISIÓN NACIONAL DE PRESTACIONES, con todos sus antecedentes debidamente foliados para su revisión y pronunciamiento final” (las negrillas fueron agregadas).
Con relación a los requisitos o documentación que debe acompañar para dicha solicitud de reembolso, el Punto 6º señala: “El asegurado o beneficiario que solicite reembolso, deberá acompañar los documentos siguientes, según el caso:
a) Form. AVC-04 y última papeleta de pago.
b) Certificado Médico en formulario valorado del Colegio Médico.
c) Comprobante de NO ADMISIÓN, debidamente llenado y firmado cuando corresponda.
d) Recetarios oficiales de la Institución, con sello de SIN EXISTENCIA debidamente llenados y firmados por el responsable.
e) Facturas originales expedidas por el facultativo o clínica, ajena a la Institución. (Con número del Registro Único de Contribuyentes- R.U.C.- y a nombre de la C.N.S.
f) Copia de la nota de aviso a que se refiere en el Punto 5º del presente Anexo.
Las solicitudes con la documentación pertinente, serán presentadas, según corresponda, en la Gerencia de Servicios de Salud o en las Jefaturas Médicas de las Administraciones Regionales, quienes instruirán el Informe Social correspondiente, el mismo que deberá ser técnico, investigativo y ceñido al caso específico. Procesado así el expediente, será remitido a la Comisión de Prestaciones respectiva”.
El Punto 7º de dicho Anexo, también refiere: “Los reembolsos aprobados por las Comisiones de Prestaciones, serán cancelados con fondos propios de cada Administración (Concordantes con el Artículo del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones)” y el Punto 8º sostiene: “Los reembolsos aprobados por las Comisiones de Prestaciones Regionales, podrán ser revisados de oficio por la Comisión Nacional de Prestaciones”.
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